從下午5點(diǎn)到凌晨12點(diǎn)，北京朝陽(yáng)醫(yī)院兒科醫(yī)生裴琳連續(xù)接診了72個(gè)孩子，沒(méi)有離開診室一步。
據(jù)哨點(diǎn)醫(yī)院最新監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，14歲及以下兒童的門急診流感樣病例數(shù)和急性呼吸道感染住院病例數(shù)出現(xiàn)上升趨勢(shì)，肺炎支原體和鼻病毒為主要病原體，肺炎支原體陽(yáng)性率較高的省份主要集中在北方。
為應(yīng)對(duì)兒童感染，北京正在調(diào)動(dòng)醫(yī)療資源，352家社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供兒科服務(wù)、85家醫(yī)療機(jī)構(gòu)開設(shè)夜間急診，有醫(yī)院增開門診、調(diào)整診療環(huán)節(jié)。
對(duì)家長(zhǎng)來(lái)說(shuō)，孩子高燒不退、阿奇霉素療效不佳、多種病原體輪番或混合感染的問(wèn)題，令其憂心忡忡，而藥物替換的抉擇，也需要評(píng)估效果與風(fēng)險(xiǎn)。
北京朝陽(yáng)醫(yī)院兒科夜間急診，屏幕上顯示掛號(hào)報(bào)到信息。新京報(bào)記者 戴軒 攝
兒科資源調(diào)整，應(yīng)對(duì)支原體高峰
“大夫，麻煩您趕緊幫看看，孩子下午開始喘了，他上個(gè)月剛感染支原體，之前有哮喘?！?/p>
11月18日晚8點(diǎn)，北京朝陽(yáng)醫(yī)院，夜間原本安靜空曠的門診樓，兒科診區(qū)燈火依舊。二十多個(gè)孩子分散在候診區(qū)各處，有的捧著平板，精神還不錯(cuò)；有的神情萎靡，縮在家長(zhǎng)身旁，不時(shí)發(fā)出咳嗽聲。
進(jìn)入冬季，呼吸道感染高發(fā)，兒科比往常更加忙碌。
兒科醫(yī)生裴琳的夜班從下午5點(diǎn)持續(xù)到次日早上，開工后的7個(gè)小時(shí)內(nèi)，她沒(méi)再離開診室一步。
“我們班上發(fā)燒的同學(xué)不少，老師也感染住院了，三周沒(méi)來(lái)學(xué)校了?！毙戮﹫?bào)記者探訪期間，一名穿著校服的初中生告訴記者。就診當(dāng)日，他在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢測(cè)出了支原體弱陽(yáng)，自述嗓子難受，感覺咳嗽的位置“比較深”，胸片檢查提示發(fā)生了支氣管炎。
孩子們病情不一，有的以上呼吸道癥狀為主，頻繁咳嗽、咳痰；有的癥狀不明顯，影像學(xué)檢查卻發(fā)現(xiàn)了下呼吸道病變；還有的進(jìn)展到重癥肺炎，連夜輸液，等待住院治療。
面對(duì)增多的患兒群體，北京在調(diào)動(dòng)醫(yī)療資源。北京市衛(wèi)健委近日發(fā)布公告稱，指導(dǎo)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)加大夜間兒科服務(wù)供給，以確保冬春季呼吸道疾病的救治工作，應(yīng)對(duì)兒童肺炎支原體感染。目前，北京有85家醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供兒科夜間急診服務(wù)，352家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心有兒科服務(wù)。
北京朝陽(yáng)醫(yī)院在本部和常營(yíng)院區(qū)均增加了夜間門診；首都兒科研究所增加了呼吸道感染輸液復(fù)診門診和難治性肺炎門診，醫(yī)生可為患兒開具次日的輸液復(fù)診號(hào)；北京兒童醫(yī)院將血常規(guī)、支原體核酸檢測(cè)、流感核酸檢測(cè)、開具退燒藥等環(huán)節(jié)前置到分診臺(tái)，以提高接診效率。
在兒科，家長(zhǎng)與孩子接連不斷地進(jìn)出，直到時(shí)針跨過(guò)零點(diǎn)，裴琳送走這一撥第72個(gè)患兒，診室終于安靜下來(lái)，她拉下口罩喝了口水。
北京朝陽(yáng)醫(yī)院，前來(lái)就診的患兒不少，來(lái)不及清理的掛號(hào)單堆出一團(tuán)。新京報(bào)記者 戴軒 攝
病原“接力”與混合感染
冬季諸多病原體共同活躍，門診中，不少家長(zhǎng)反映，孩子從10月開始“感冒”不斷，上一輪肺炎剛好，沒(méi)兩天又開始咳嗽發(fā)燒。
10歲的男孩小林從10月底開始感冒，一周前確診支原體肺炎，前兩天剛剛好轉(zhuǎn)，昨日放學(xué)回家，又發(fā)燒到39℃，伴有咽痛、頭痛、渾身無(wú)力的癥狀。復(fù)查胸片顯示沒(méi)有出現(xiàn)肺部感染加重的情況，進(jìn)一步核酸檢測(cè)發(fā)現(xiàn)了流感。
11歲的男孩小虎前陣子檢出支原體陽(yáng)性，咳嗽、痰多、發(fā)燒，吃了三天阿奇霉素不見效，換多西環(huán)素服用一周，燒退了，癥狀未完全消失，考慮存在細(xì)菌感染，又換了頭孢。家長(zhǎng)介紹，孩子已沒(méi)什么癥狀，但血象依舊不佳，裴琳查看檢查單后告知，患兒仍有較嚴(yán)重的細(xì)菌感染，要繼續(xù)使用頭孢，可換藥或改為輸液。
當(dāng)日就診的呼吸道感染患兒中，還有的出現(xiàn)了結(jié)膜炎、中耳炎等癥狀。
“從臨床感受來(lái)看，支原體感染的占比明顯增多，此外還有細(xì)菌感染、化膿性扁桃體炎、散發(fā)的手足口感染和流感等?！迸崃战榻B。
各病原體有不同的表現(xiàn)特征。
據(jù)北京兒童醫(yī)院介紹，支原體肺炎最典型的癥狀是發(fā)熱、咳嗽，咳嗽初期是陣發(fā)性、刺激性干咳，隨著病情進(jìn)展會(huì)出現(xiàn)咳嗽咳痰；流感早期癥狀是突然高熱，往往伴有全身的癥狀如乏力、頭痛或肌肉關(guān)節(jié)酸痛；呼吸道合胞病毒感染是引起5歲以下兒童急性下呼吸道感染最常見的病毒病原等。
在治療過(guò)程中，明確病原體是制定方案的第一步，這也意味著同為“感冒”，曾經(jīng)給孩子服用有效的藥物，在下一輪感染中未必見效，如果出現(xiàn)合并感染，可能需要同時(shí)服用多種藥物。不同病原體同時(shí)或輪番上陣，增加了冬季兒科的就診需求。
阿奇霉素?zé)o效后的用藥抉擇
回到當(dāng)下最突出的支原體感染，在探訪過(guò)程中，最常被討論的問(wèn)題是阿奇霉素耐藥與藥物更替。
小喬支原體陽(yáng)性，發(fā)燒39℃，服用退燒藥不見效，前來(lái)就診。由于小喬已經(jīng)8歲，裴琳建議直接服用米諾環(huán)素，一般48小時(shí)內(nèi)會(huì)有好轉(zhuǎn)。小喬媽媽問(wèn)：“她平時(shí)很少吃阿奇霉素，會(huì)耐藥嗎？如果換成進(jìn)口的阿奇霉素，是不是不會(huì)耐藥？”裴琳告知，耐藥的是肺炎支原體這一病原體，而并非人體，也與藥品是進(jìn)口還是國(guó)產(chǎn)沒(méi)有關(guān)系。
“我們臨床上能夠見到阿奇霉素的治療療程逐漸延長(zhǎng)，從之前經(jīng)典的‘吃三停四’，到現(xiàn)在嚴(yán)重感染第一療程可延長(zhǎng)至7天，即便如此，支原體耐藥的情況還是不容樂(lè)觀。”裴琳說(shuō)。
耐藥支原體的用藥策略近年來(lái)受到廣泛關(guān)注與探討。今年10月，我國(guó)專家發(fā)表了首部《兒童大環(huán)內(nèi)酯類耐藥肺炎支原體肺炎診治專家共識(shí)》，提出將多西環(huán)素、米諾環(huán)素等新一代四環(huán)素作為8歲及以上患有大環(huán)內(nèi)酯類耐藥肺炎支原體兒童的一線用藥，而不是阿奇霉素。
撰文專家浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院內(nèi)科主任王穎碩告訴記者，耐藥支原體感染經(jīng)常導(dǎo)致發(fā)熱時(shí)間延長(zhǎng)、抗生素治療時(shí)間延長(zhǎng)、住院時(shí)間增加、重癥監(jiān)護(hù)病房率升高，以及接受糖皮質(zhì)激素或二線抗生素治療的患者比例顯著增高。好在肺炎支原體對(duì)四環(huán)素類、喹諾酮類等抗生素仍保持良好的體外敏感性，對(duì)于大環(huán)內(nèi)酯類抗生素導(dǎo)致初始治療失敗的患者，是一種有效的治療選擇。
不過(guò)，考慮到“四環(huán)素牙”的可能性，換藥繞不開年齡評(píng)估。當(dāng)夜，有多名7歲兒童支原體感染后高燒，服用阿奇霉素不見好轉(zhuǎn)，前來(lái)復(fù)診。裴琳建議，換成口服米諾環(huán)素或多西環(huán)素，但需要家長(zhǎng)知情同意。她告訴記者，去年在治療支原體耐藥、病情較重的低齡住院患兒時(shí)，有不少使用四環(huán)素類抗生素經(jīng)驗(yàn)，未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。
家長(zhǎng)們對(duì)此各有考量。有的馬上接受了換藥的策略，有的較為保守，仍寄希望于輸液阿奇霉素，還有的沒(méi)有當(dāng)場(chǎng)作出決定，同時(shí)要走了多西環(huán)素的用藥方案。
在抗生素之后還有激素。
一位選擇換藥的母親問(wèn)：“如果吃上米諾環(huán)素還不好，那時(shí)怎么辦？”裴琳告訴她，發(fā)燒時(shí)間特別長(zhǎng)、炎癥反應(yīng)很重的，診斷重癥肺炎的，出現(xiàn)了胸腔積液等嚴(yán)重并發(fā)癥，或者喘息發(fā)作等情況的，臨床會(huì)用上激素。
疾控部門提示，隨著氣溫下降、冬季來(lái)臨，會(huì)出現(xiàn)流感、肺炎支原體感染、呼吸道合胞病毒感染等呼吸道傳染病上升的風(fēng)險(xiǎn)。如果出現(xiàn)病情遷延不愈或體溫持續(xù)高于38.5℃等情況，建議家長(zhǎng)帶患兒前往醫(yī)院就診及評(píng)估，遵醫(yī)囑用藥，切忌自行在家盲目用藥，延誤患兒病情。
新京報(bào)記者 戴軒
編輯 樊一婧 校對(duì) 王心
